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梭形切开治疗新生儿肛周脓肿

2011/5/31 16:39:09

梭形切开治疗新生儿肛周脓肿

新生儿肛周脓肿临床上是较常见的疾病,由于对肛周脓肿和肛瘘病因学的研究不深入,保守治疗效果不理想。我们对1995~2006年58例新生儿肛周脓肿采用梭形切开,联合应用抗生素的方法,取得很好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组新生儿肛周脓肿58例,均为男性;年龄18~28d,平均22d;病程3~8d。局部有红肿、发硬和压痛,后期脓肿形成则波动明显,破溃后有脓性分泌物渗出,无全身感染症状。52例为单发脓肿,6例为2个部位脓肿,脓肿部位均位于截石3点及9点位连线以前。脓肿最大为3cm×2cm,最小为0.5cm×1cm,距肛缘0.3~1cm。本组58例术前或术中做细菌培养及药物敏感试验,均有细菌生长,其中需氧菌感染89.66%(52/58),厌氧菌感染10.34%(6/58)。需氧菌中,革兰阴性菌36株:其中大肠埃希氏菌22株,变形杆菌l1株,克雷伯氏菌3株;革兰阳性菌16株:其中葡萄球菌l1株,链球菌5株。厌氧菌6株:脆弱粪杆菌5株,厌氧链球菌l株。大部分伴有非细菌性腹泻。

1 治疗方法

患儿术前不需肠道准备。取截石位或侧卧位,常规皮肤消毒,行肛周局部麻醉,电刀做放射状切口,其远侧切口应选在脓肿最低位置,并切至脓肿边缘,切口尽可能靠近肛门,但应避免损伤肛门括约肌,切口的长度不少于脓肿的纵轴方向,弯血管钳作分离,放出脓液,脓肿较大者要彻底搔刮脓腔的腐败坏死组织,剪刀修剪皮瓣使创口呈梭形。创面压迫止血,脓腔内填油纱条,保持引流通畅。

术后每天换药1次,创口脓液多者,用双氧水或灭滴灵冲洗,油纱条尽量填满创口,且不露出皮肤,以保证脓液引流通畅。由于婴幼儿排便次数多,每次大便后,伤口在中药洗剂稀释液中坐浴,每次5~l0min,不必每次坐浴后换药,注意保持伤口清洁、干燥。术后适当应用抗生素及中药清热解毒剂等,以控制炎症,促进创口愈合。

2 结果

本组58例全部治愈,疗程8~15d,平均10d。术后随访6个月~7年,无肛门排便失禁及复发,无后遗肛瘘。

3 讨论

新生儿体内一段时期母体的雄激素使新生儿皮质腺雄性激素水平较高,由于雄激素作用,使新生儿皮脂腺特别发达,如有感染因素易患肛周脓肿,借此来解释绝大多数患儿为男性的现象。加之,新生儿骶骨曲尚未形成,两侧坐骨结节距离较近,加上肛门内括约肌紧张度较弱,且肛管短,皮肤黏膜娇嫩,抵抗力差,大便时肛管直肠黏膜容易外翻,翻出的黏膜及肛周皮肤易磨擦破损,细菌由此进入直肠黏膜下,使肛腺导管感染或直接进入破损的肛周皮下,形成肛周脓肿[12]。另外,新生儿使用纸尿裤,更换不勤、裹得太紧,很容易被尿和粪便沤着引起肛腺炎,导致急性化脓性感染。

目前国内外肛肠专家对小儿肛周脓肿的治疗持两种不同意见。一种认为保守治疗为妥,其理论根据是小儿脓肿溃破后,随着生长发育,儿童期雄激素水平下降,肛周皮脂腺萎缩,脓肿消散,有自愈的可能性,即便不能自愈,也要等到l0岁后再行根治手术,以免损伤发育不全的肛门括约肌而影响肛门功能,并增加肛瘘发生的概率[3]。另一部分专家主张早期一次性根治手术,其理论根据是婴幼儿肛门肌肉发育不健全,发生的脓肿大部分位置表浅,如果早期及时进行恰当的手术治疗,短期内治愈率高,不会造成肛门功能障碍,免去多年不愈之苦,甚至发展成复杂性肛瘘[4-6]

新生儿肛周脓肿基本都为单纯性,多形成皮下脓肿,皮色暗红,肿胀范围局限,易溃,脓液少而稀薄,全身症状较成人为轻,这提示对于新生儿肛周脓肿的外科治疗应该简单。新生儿肛周脓肿多由母亲换洗尿布时发现,且肿块多已明显,实际发病要比体征早3~5d。我们认为脓肿一旦形成,应尽早切开,降低局部张力,以阻断其扩散和向四周蔓延。新生儿肛周脓肿传统采取保守治疗或在脓肿波动处单纯切开皮肤,放出浓液,使创口呈线状,也有使用针刺破脓肿放出脓液或抽出脓液。有报道切开脓肿后用探针寻找内口一并切开。我们赞同Al-Wattar提出的新生儿肛周脓肿脓腔与肛隐窝不相通的观点[5],没必要用探针寻找内口一次切开,但切口应足够大,使引流通畅。我们对58例新生儿肛周脓肿采用梭形切开,联合应用抗生素,全部治愈,无肛门排便失禁及复发,无后遗肛瘘,此手术方法简便,引流通畅,术后只需清洗伤口,虽创面较大,一次愈合较慢,但瘘管不易复发。

新生儿肛周脓肿手术注意点:①小儿齿状线距肛缘位置较成人近,括约肌位置相对较低,术中扩约肌不要切得过多,因患儿不能控制排便,无法判断有无排便失禁。②梭形切口要足够大,脓肿中的纤维间隔要充分打开,形成一个上宽下窄的创面,不留死腔,使伤口能从基底部开始向上生长,防止引流不畅或皮肤愈合过早形成肛瘘。③换药时观察要仔细,充分暴露创口,擦洗肛周时动作宜轻柔,油纱条尽量填满创口,且不宜堵塞过紧,以免妨碍肉芽从底部生长,要防止桥形粘连,出现假愈合。④术后随时观察切口,每次便后应用温水清洗,清洗要干净,注意油纱条不要高出皮肤,以防止油纱条脱出,保证脓液引流通畅。⑤新生儿组织生长较成人快,因皮肤娇嫩,换药后勿用橡皮膏固定敷料,可用丁字带固定。

 

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