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PPH 技术规范

2011/9/2 15:44:52


  中国PPH技术资格认证委员会

  2009年4月(2011年8月修订)

  PPH:Procedure for Prolapse and Hemorrhoids直肠痔上黏膜环切端端吻合术(以下均简称PPH)

  一 PPH的适应证

  1 理想的适应证:Ⅲ度及以下内痔;

  2 一般适应证:Ⅲ-Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔、直肠黏膜脱垂;

  3 相对适应证:伴有其他并发症或并发病的各期内痔、嵌顿性内痔、各型混合痔等;

  4 扩大适应症:直肠脱垂、直肠息肉、直肠阴道瘘、局限性直肠溃疡或局限性出血性直肠炎,功能性出口处梗阻型便秘之直肠前膨出症、直肠内脱垂症等。

  二 PPH的禁忌症

  直肠肛管过度纤维化、直肠肛管狭窄者及直肠黏膜的化脓性感染。

  三 PPH术前准备

  1 心理准备

     向患者讲解基本的生理、解剖知识,向患者及家属详细交待病情,介绍PPH手术原理,对术中、术后可能出现的情况做详细说明,消除患者及家属的顾虑,取得其同意及合作,并签署相应的麻醉及手术同意书。

  2 术前检查

     常规检测血常规、凝血功能、血糖、心电图。如有必要者,需更全面检查。

  3 肠道准备
 
  术区备皮,清洁灌肠。

  4 药物准备
 
  术前可肌注地西泮10mg,以稳定患者情绪。

  四.PPH术中操作

  1 麻醉

     推荐采用静脉基础麻醉加腰俞穴麻醉或骶管麻醉,条件不具备者也可采用持硬麻、骶管麻醉、腰俞穴麻醉或局部麻醉。

  2 体位

     推荐采用膀胱截石位,条件不具备者也可采用侧卧位、折刀位等。

  3 扩肛
     
  适度扩肛,即在病人麻醉满意后,先做肛门指检,确认直肠内无其他病变,用环形肛管扩张器(CAD33)的内芯,外涂液体石蜡,轻柔插入肛管,用食指、中指伸入环形肛管扩张器向3、6、9、12点位四个方向扩肛,待肛门扩约肌适应后,再退出内芯,套上透明肛镜,外涂液体石蜡油后,再轻柔插入肛内。

  4 固定

     将透明塑料圆形肛镜(CAD)在肛缘缝合固定。若脱垂的痔组织过多,在放置CAD之前,用3~4把无损伤钳向外牵拉痔黏膜,以充分显露痔上粘膜。

  5 荷包缝合

     选择带针的合成线在距齿状线上1~4cm处,在黏膜下潜行,在肛镜缝合器(PSA33)引导下,顺时针行荷包缝合。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平,荷包缝针应尽量自出针点原位进针,一般以6~8针为宜。缝合高度应根据患者的具体情况而定,如痔核的大小,直肠黏膜松弛情况等。对于女性患者尤其要注意,不能过深,防止造成直肠阴道瘘。作单荷包缝合完全能达到治疗目的的,一般不需行双荷包缝合。

  6 紧线

     旋开圆形吻合器至最大位置,将钉砧头导入并使之置于荷包线之上,将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端及9点位挂线从吻合器侧孔中拉出。

  7 旋紧

     止血钳钳夹拉出的荷包线尾端及9点位挂线,适度牵拉,同时打开保险阀,旋紧吻合器,将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应特别注意,可以做阴道指诊,防止误伤阴道后壁。

  8 击发

     击发吻合器,握紧手柄,静待30s。将吻合器旋开1/2-3/4圈后移出,检查切除黏膜的完整性。

  9 止血

     仔细检查吻合口,遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。

  10 双PPH术

     对于一些重症病例,如直肠脱垂、直肠内脱垂、重度肛管外翻者可采用双PPH技术。其操作方法同上,两个吻合面的高度与间距当视病情轻重而定。

  五.PPH术后处理

  1 术后当视麻醉方式采取相应的处理方法。

  2 饮食无需严格控制,但以清淡为宜。

  3 抗感染药物的应用及相应对症治疗。

  4 可置入直肠黏膜保护剂,利于伤口愈合及排便。

  5 术后10日左右应作常规肛门指检,以了解吻合口情况。如吻合口有挛缩者,应给予适当的直肠按摩。

  六.PPH术后并发症及处理措施

  1 术后出血

     寻找出血点,予以缝扎止血。

  2 术后肛门水肿疼痛

     对症处理。

  3 术后尿潴留

     针刺:取三阴交、中极、关元等再配合其他穴位治疗;

     穴位注射:取穴三阴交、足三里,注射药物为新斯的明;

     导尿,西药(新斯的明、阿托品等)。

     有前列腺、尿路感染等疾病病史者予以留置导尿管,对症治疗。

  4 吻合口狭窄。

  扩肛、手术切开狭窄环

  5 其它并发症对症处理。
                   

中国PPH技术资格认证专家委员会


2011年8月


 
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